Blog familie Rietveld: december 2011

Hoe zien de hersenen eruit?

De hersenen bestaan uit een aantal belangrijke onderdelen. Het meest opvallend zijn de grote hersenen. Deze bestaan uit twee helften of hemisferen, elk opgebouwd uit een aantal kwabben. Onder de grote hersenen zitten de kleine hersenen. Tussen de grote en kleine hersenen zit de hersenstam. De hersenstam verbindt de verschillende hersendelen en gaat via het verlengde merg over in het ruggenmerg.

Zijaanzicht hersenen: 1. Kleine hersenen; 2. Grote hersenen; 3. Ruggenmerg; 4. Hersenstam.

Mediane doorsnede hersenen: 1. Kleine hersenen; 2. Grote hersenen; 3. Ruggenmerg; 4. Hersenstam; 5. Hypofyse; 6. Verlengde merg; 7. Balk.

Op een doorsnede van de hersenen zijn door hun kleurverschil duidelijk twee lagen te onderscheiden. De buitenkant van zowel de grote als de kleine hersenen bestaat uit 'grijze stof', ofwel hersenschors. In deze grijze stof zitten miljarden hersencellen. Eronder zit de witte stof. Die is grotendeels opgebouwd uit verbindingsvezels met isolatiemateriaal. Dit isolatiemateriaal bestaat weer uit cellen die veel vettige stoffen bevatten en er daardoor wit uitzien. Er lopen verbindingsvezels door de hersenstam en het verlengde merg naar het ruggenmerg om opdrachten naar de rest van het lichaam te zenden en om informatie te ontvangen.
Een belangrijk deel van de informatie van buitenaf komt de hersenen binnen via de hersenzenuwen vanuit de zintuigen in het hoofd. Tot de hersenzenuwen behoren onder andere de reukzenuw, de oogzenuw en de gehoorzenuw. Via het ruggenmerg komt de informatie binnen vanuit de rest van het lichaam.

Hoe werken de hersenen

De hersenen bestaan uit een netwerk van verbindingen tussen miljarden hersencellen. Hersencellen (neuronen) hebben één grote uitloper (axon) en vele kleine uitlopers (dendrieten). De grote uitloper is lang, de kleinere uitlopers zijn veel korter. De plaats waar een uitloper van de ene zenuwcel de andere raakt, wordt synaps genoemd. Iedere zenuwcel met uitlopers is bezaaid met synapsen

Prikkeloverdracht in de synaps: 1. Neuriet; 2. Impuls; 3. Eindplaat; 4. Blaasje met neurotransmitter; 5. Synapsspleet; 6. Receptoren; 7. Ontvangende zenuw; 8. Nieuwe impuls; 9. Vrijkomende neurotransmitter.

Het overbrengen van informatie van de ene zenuw op de andere gebeurt door middel van afgifte van chemische boodschappers (neurotransmitters, ofwel zenuwoverbrengers) in de synaps. In het zendende zenuwuiteinde bevinden zich kleine blaasjes, met daarin een kleine hoeveelheid neurotransmitter. Er zijn prikkelende en remmende neurotransmitters.
Wanneer er een zenuwimpuls door de zenuw loopt en het uiteinde bereikt, springen die blaasjes open en komen de neurotransmitters via de wand van het zenuwuiteinde in de synaptische spleet terecht. Op het oppervlak van de andere zenuw bevinden zich de zogeheten receptoren ofwel ontvangers.
Wanneer een zenuwcel veel prikkelende signalen en weinig remmende signalen ontvangt, komt er een moment dat hij gaat ontladen. De elektrische spanning van het celoppervlak verandert dan van negatief naar positief. Deze verandering verspreidt zich snel over de zenuwcel en al zijn uitlopers (in duizendsten van een seconde) en herstelt zich ook weer snel.
Aan de uiteinden van de uitlopers van de zenuwcel worden door de elektrische ontlading in de synapsspleten neurotransmitters uitgestoten. Voor iedere zenuwcel is dat één soort neurotransmitter. Er zijn dus zenuwcellen die andere zenuwcellen stimuleren, maar er zijn ook zenuwcellen die andere zenuwcellen juist remmen om te gaan ontladen. Het gaat om een ingewikkeld evenwicht tussen de prikkelende en remmende invloeden waaraan iedere zenuwcel blootstaat. Verstoring van dit evenwicht kan leiden tot epilepsie.
Enkele belangrijke stimulerende (prikkelende) neurotransmitters zijn noradrenaline en dopamine.
Enkele belangrijke inhiberende (remmende) neurotransmitters zijn serotonine en gamma-aminoboterzuur (GABA).
Veel geneesmiddelen tegen epilepsie hebben invloed op de neurotransmitters. Het zijn stoffen die erg veel lijken op neurotransmitters, een soortgelijke werking hebben of de productie dan wel afbraak ervan beïnvloeden. Er zijn ook anti-epileptica die niet werken via de neurotransmitters, maar langs een andere weg invloed uitoefenen op de celmembraan van de zenuwcel.

Soorten aanvallen

Er bestaat niet één soort epileptische aanval. Epilepsie kan zich in diverse vormen uiten. Soms komen meerdere soorten epileptische aanvallen naast elkaar voor en soms zitten daar ook aanvallen tussen die niet epileptisch van aard zijn.
Er zijn twee hoofdgroepen te onderscheiden: partiële (plaatsgebonden) en gegeneraliseerde (niet-plaatsgebonden) aanvallen. Bij de eerste soort - in de internationale classificatie ook wel type I genoemd - is er een stoornis in een deel van de hersenen. Bij de tweede soort (type II) komt de stoornis gelijktijdig in beide hersenhelften voor.
Zonder EEG-onderzoek is het vaak erg moeilijk om een aanval te benoemen. Met neurologisch onderzoek en op grond van wat er wordt verteld, kan de arts meestal wel vaststellen of het om een bepaald type epileptische aanval gaat. Aanvallen kunnen op het oog gelijk zijn, maar toch heel verschillend worden ingedeeld.
De indeling is vooral van belang voor het bepalen van de juiste behandeling. Het hanteren van eenzelfde indeling is in de onderzoekswereld eveneens onmisbaar. Alleen als iedereen verschijnselen op dezelfde manier benoemt - en dus dezelfde indeling gebruikt - zijn bij onderzoek naar bijvoorbeeld geneesmiddelen de resultaten van verschillende onderzoekers met elkaar te vergelijken.

Partiële aanvallen

Als de stoornis zich voordoet in een bepaald gedeelte (of part) van de hersenen, wordt gesproken van partiële aanvallen. De verschijnselen zijn erg afhankelijk van de plek waar dit gebeurt. Bij sommige aanvallen blijft iemand bij bewustzijn, bij andere aanvallen niet.
Partiële aanvallen worden onderverdeeld in eenvoudige, complexe en secundair gegeneraliseerde aanvallen. Met dat laatste wordt bedoeld dat een partiële aanval kan overgaan in een gegeneraliseerde aanval.

Eenvoudige partiële aanvallen
Bij eenvoudige partiële aanvallen blijft het bewustzijn helder (type I.A). Mensen beseffen dus goed dat ze een aanval hebben en kunnen vertellen wat ze tijdens een aanval beleven. Tegenhouden kunnen ze de aanval niet. De duur kan zeer verschillend zijn: van seconden tot enkele minuten. Vaak merken andere mensen deze aanvallen niet eens op, omdat ze zo licht zijn.
De uitingsvormen zijn wel heel verschillend:
- een misselijk gevoel;
- plotseling ongecontroleerde bewegingen van armen of benen;
- het ruiken van een vreemde geur of een nare smaak in de mond krijgen;
- prikkelingen of tintelingen in hand, arm, been of voet;
- trekkingen om de mond;
- iets horen of zien wat anderen niet opmerken.
De verschijnselen zijn afhankelijk van de plaats van de haard op de hersenschors.

Eenvoudig partiële aanval. Verschijnselen zijn afhankelijk van de plaats van de epileptische haard op de hersenschors.

Complexe partiële aanvallen
Een veelvoorkomende soort aanval is de complexe partiële aanval (type I.B). De toevoeging 'complex' betekent dat het bewustzijn geheel of gedeeltelijk wordt verstoord. Complexe partiële aanvallen worden vaak voorafgegaan door een aura

Plaats van de epileptische haard bij complexe partiële aanvallen.
a. Zijaanzicht van de hersenen met epileptische haard in de slaapkwab (temporaalkwab).
b. Schematische doorsnede vooraanzicht van de hersenen met epileptische haard in de slaapkwab (temporaalkwab).

Dit partiële begin duurt maar enkele seconden en bestaat vaak uit een opstijgend gevoel vanuit de maagstreek, een vreemd onbestemd gevoel dat langs de slokdarm omhoog trekt. Ook een déja-vu-gevoel (een gevoel dat iets al eerder is gebeurd) of een gevoel van derealisatie (bevreemding van de buitenwereld) komt vaak voor. Soms heeft iemand een vieze smaak in de mond of ruikt iets vreemds.
Na de aura raakt het bewustzijn verstoord, waardoor de persoon niet weet wat er gebeurt. De bewustzijnsstoornis duurt meestal één tot enkele minuten. Daarna komt iemand weer geleidelijk bij.
Tijdens de aanval zijn vaak doelloze handelingen waar te nemen, zoals wriemelen, plukken, kauw- of smakbewegingen en soms rondlopen. Reacties zijn er niet, zelfs niet op pijnprikkels. Als iemand op zo'n moment wordt aangesproken, volgt er meestal geen reactie of een onjuist antwoord. Mensen in de omgeving worden niet herkend. De blik is starend, alsof de persoon 'door je heen kijkt'. Mocht zo iemand tijdens een aanval in aanraking komen met hete voorwerpen, dan voelt hij dat niet en kan hij zich (ernstig) branden.
De gelaatskleur wordt meestal bleek en de pupillen groot. Vaak is er ook wat speekselvloed. Vallen komt niet vaak voor, tenzij de persoon bijvoorbeeld op de fiets zit tijdens een aanval.
Omdat iemand tijdens een complexe partiële aanval anders reageert dan hij normaal zou doen, kan het gebeuren dat goedbedoelde hulp wordt afgeweerd. Dit kan zelfs op een zodanig manier gebeuren, dat het op agressief gedrag lijkt. Spontaan agressief gedrag tijdens epileptische aanvallen wordt echter nooit gezien. Mocht dit wel optreden, dan moet aan de diagnose worden getwijfeld.
Na de aanval volgt eerst nog een korte periode van desoriëntatie. De meeste mensen hebben dan last van hoofdpijn of vermoeidheid. Soms zijn er na een complexe partiële aanval helemaal geen klachten. Wanneer er geen aura is geweest en de persoon na de aanval geen hoofdpijn of andere klachten heeft, weet hij dikwijls niet dat hij een aanval heeft gehad.

Gegeneraliseerde aanvallen

Bij gegeneraliseerde aanvallen doet de stoornis zich voor in de hele hersenen: zowel in de linker- als de rechterhersenhelft. Er is altijd een stoornis van het bewustzijn. Mensen die dit overkomt, herinneren zich niet meer wat er tijdens de aanval is gebeurd. De meest voorkomende verschijningsvormen zijn: absences, myoclonische en tonisch-clonische aanvallen.

Tonisch-clonische (grote) aanvallen
Tonisch-clonisch betekent 'verkrampt en schokkend'. De naam geeft aan wat er tijdens een aanval gebeurt. Dit is de meest bekende aanval, maar het is niet de meest voorkomende.
Soms voelt de persoon zich voor de eigenlijke aanval al een dag of langer niet lekker, klaagt over hoofdpijn of is wat prikkelbaar. Dit worden prodromi (voortekenen) genoemd.
Soms krijgt iemand eerst een aura die waarschuwt voor het begin van de aanval. De tonisch-clonische aanval die dan volgt, is secundair omdat deze zich pas in tweede instantie voordoet in beide hersenhelften (gegeneraliseerd). Dit wordt een secundair gegeneraliseerde aanval genoemd en komt in de indeling voor onder partiële aanvallen (type I.C). De aura, het partiële begin (1.A), kan echter zo kort duren dat deze niet wordt opgemerkt of dat iemand zich er na de aanval niets van herinnert.
Wanneer er geen aura is en er dus geen partiële aanval aan voorafgaat, dan heeft iemand een gegeneraliseerde (tonisch-clonische) aanval. Iemand raakt bij dit soort aanvallen plotseling buiten bewustzijn en kan vallen. In de indeling komen deze aanvallen voor onder gegeneraliseerde aanvallen (type II.E).
In de eerste fase - de zogenaamde tonische fase - zijn alle spieren van het lichaam gedurende tien tot twintig seconden gespannen (stijfkramp). Door deze kramp wordt de lucht die in de longen zit naar buiten geperst langs de aangespannen stembanden, waardoor vaak een schreeuw ontsnapt. De persoon merkt daar zelf niets van en de schreeuw is geen uitdrukking van pijn of angst. Omdat de ademhaling is geblokkeerd en de grote inspanning veel zuurstof vergt, treedt vaak een bleekblauwe verkleuring van het gezicht (cyanose) op. De hartslag is soms even wat onregelmatig, daarna sneller dan normaal.
Na de tonische fase volgt de clonische fase, waarin de kramptoestand wordt afgewisseld met ontspanning. Hierdoor ontstaan schokkende bewegingen (schudkramp). In deze fase is de ademhaling nog steeds niet normaal. Door de krampen bestaat de kans dat de tong tussen de tanden bekneld raakt en tongbeet met bloeding optreedt. Meestal is er speekselvloed, vaak incontinentie en soms overgeven tijdens of na de aanval. De combinatie van bloed en speeksel zorgt ervoor dat roodgekleurd speeksel uit de mond vloeit. De clonische fase duurt zelden langer dan enkele minuten.
Als de krampen ophouden, is de aanval voorbij. De persoon blijft wel nog enige tijd buiten bewustzijn door de uitputting van de hersenen. De ademhaling komt weer op gang en is meestal diep en rochelend. Daarna, als het bewustzijn terugkeert, voelt iemand zich moe, is nog wat in de war en klaagt vaak over hoofdpijn. Er is een grote drang om te gaan slapen. De volgende dag heeft iemand vaak last van spierpijn door de grote krachtsinspanning die is geleverd.
De duur van de herstelfase kan op verschillende manieren verlopen: sommigen kunnen na vijf minuten weer aan het werk, anderen hebben een hele dag of langer nodig om bij te komen.

Status epilepticus
Een status epilepticus is in feite een aanval die blijft voortduren. De aanvalstoestand kan lang duren of een aanval gaat over in de volgende, zonder dat iemand bij bewustzijn is geweest. Er is sprake van een status epilepticus als de aanval of serie aanvallen langer duurt dan 30 minuten. Een convulsieve status epilepticus (met krampen in alle spieren) kan optreden bij verschillende vormen van epilepsie, maar is vrij zeldzaam. Dit kan bijvoorbeeld gebeuren als iemand plotseling met medicatie stopt.
Door de ademhalingsproblemen en verzuring van de hersenen is dit een levensbedreigende situatie. Medisch ingrijpen is altijd nodig. Er bestaat ook een non-convulsieve status epilepticus of absence status, waarbij alleen bewustzijnsverlaging optreedt en zich geen spierkrampen voordoen. Deze vorm is niet levensbedreigend.

Flitsgevoeligheid
Bij ongeveer 5% van de mensen met epilepsie wordt tijdens het maken van een EEG flitsgevoeligheid geconstateerd. Ook bij mensen zonder epilepsie wordt deze eigenschap soms bij toeval op het EEG ontdekt.
Lichtflitsprikkeling met een bepaalde frequentie geeft bij deze mensen epileptische ontladingen die kunnen leiden tot echte aanvallen. Behalve bij bepaalde lichtflitsen kunnen soms ook patronen een reactie geven. Bij sommige mensen kunnen lichtomstandigheden in het dagelijks leven aanleiding geven tot aanvallen. Zo is het mogelijk dat tijdens het (auto)rijden lichtflitsen van een laagstaande zon tussen bomen door een aanval opwekken.

Uit een migraineaanval kan in zeldzame situaties een epileptische aanval ontstaan. Ook zijn er incidentele vormen van een gecombineerde erfelijke aanleg voor epilepsie en migraine.

Keuze van het anti-epilepticum

Of de keuze van een bepaald anti-epilepticum afhangt van het aanvalstype of het type epilepsie is een moeilijke vraag. In de praktijk gebeurt het soms dat iemand met een bepaald type epilepsie heel verschillend kan reageren op de diverse anti-epileptica. Daarom moet bij iedere persoon een rijtje mogelijkheden worden afgewerkt.

Verschillende merknamen voor hetzelfde middel

Wanneer het octrooi op een geneesmiddel is verlopen, mogen andere fabrikanten het medicament namaken. Dat gebeurt vooral bij geneesmiddelen die veel worden voorgeschreven. Het krijgt dan een andere merknaam, maar de stofnaam of generieke naam blijft onveranderd. Soms wordt ook simpelweg de stofnaam als nieuwe naam gehanteerd. Zeer veel geneesmiddelen komen zo onder verschillende namen in de handel. De werking blijft gelijk, al kunnen er wel verschillen zijn in de sterkte van de tabletten en in hun oplosbaarheid.
Voor de meeste geneesmiddelen zijn de verschillen in oplosbaarheid van merk tot merk te klein om rekening mee te houden. Maar bij anti-epileptica kunnen die (geringe) verschillen soms toch wel belangrijk zijn. In de meeste gevallen werken generieke geneesmiddelen precies als de merkproducten. Voordat zij in de handel mogen komen, moet bewezen worden dat de werking vrijwel gelijk is aan die van het oorspronkelijke product. Zonder meer overstappen van het ene merk op het andere is niet altijd verstandig, omdat soms de geringe verschillen weer aanvallen kunnen oproepen.

Carbamazepine (Tegretol)

Carbamazepine werd in 1954 gesynthetiseerd en begin jaren zestig voor het eerst bij de mens toegepast als anti-epilepticum. Het behoort nu tot de belangrijkste anti-epileptica. Carbamazepine is een middel van eerste keus tegen partiële aanvallen bij plaatsgebonden epilepsie. Bij chronisch gebruik heeft carbamazepine vrijwel geen sufmakend effect en ook vrijwel geen effect op de leerprestaties. De dosering van het middel moet geleidelijk worden opgebouwd, omdat een te hoge dosering in het begin klachten veroorzaakt. Bovendien komt regelmatig een overgevoeligheidsreactie voor. Een te hoge dosering in het begin kan deze reactie versterken. Ongeveer één op de twintig mensen (5%) krijgt deze allergische huidreactie, die bestaat uit roodheid van gelaat en romp, die gepaard gaat met jeuk.
Chronisch gebruik van carbamazepine geeft vaak een vermindering van het aantal witte bloedcellen. Wanneer dit niet verdergaat dan een halvering van het normale aantal, wordt het in het algemeen acceptabel gevonden. Bij infecties blijkt het aantal witte bloedcellen weer normaal te worden en is de weerstand door gebruik van carbamazepine niet verminderd. Een ander verschijnsel dat vaak voorkomt bij chronisch gebruik, is het in lichte mate vasthouden van water. Dit wordt veroorzaakt door een direct effect van carbamazepine op de nieren. De merkbare gevolgen hiervan zijn een gewichtstoename van één of enkele kilo's en een verdunning van het bloed, meetbaar aan het natriumgehalte (Na+, keukenzout, NaCl). Een overdosering (bloedspiegel hoger dan 10 mg/l) geeft klachten over dubbel zien, wazig zien en duizeligheid.
Het probleem bij het onderzoek naar de farmacologische eigenschappen is de slechte oplosbaarheid van het middel. Carbamazepine lost goed op in vet, maar slecht in water.

Topiramaat (Topamax)

Topiramaat is in 1999 in Nederland geregistreerd en wordt nu al op ruime schaal voorgeschreven. Uit onderzoek is gebleken dat topiramaat een krachtige werking heeft tegen partiële aanvallen en ook effectief kan zijn tegen gegeneraliseerde vormen van epilepsie. Waarschijnlijk heeft de stof meerdere werkingsmechanismen waardoor het effect op uiteenlopende aanvalstypen en epilepsiesyndromen wordt verklaard. De voornaamste bijwerkingen van topiramaat zijn traagheid, moeilijk op woorden kunnen komen, verlies van eetlust en gewicht, geheugenverlies, prikkelingen in handen en voeten (paraesthesieën) en zelden niergruis. De bijwerkingen gaan meestal over en kunnen worden voorkomen door de dosis heel voorzichtig op te voeren.

Clonazepam (Rivotril)

Clonazepam behoort tot de groep van de benzodiazepinen, waarvan ook diazepam (valium) deel uitmaakt. Het is een krachtig anti-epilepticum, met als belangrijk nadeel dat zich tamelijk snel tolerantie ontwikkelt. Dat wil zeggen dat het effect na verloop van tijd afneemt. Bovendien kan de frequentie van de aanvallen toenemen tijdens de afbouwperiode en vaak ook nog enige tijd daarna.
Bijwerkingen zijn sufheid, stuurloosheid, gedragsveranderingen en een toegenomen productie van speeksel en slijm (in de luchtwegen). Al bij lage doseringen kunnen dergelijke bijwerkingen optreden

Bij de meeste soorten aanvallen is eerste hulp niet nodig. De aanval houdt immers vanzelf weer op binnen enkele minuten. Het is wel belangrijk om gevaarlijke situaties die tijdens een aanval kunnen ontstaan, te vermijden.

Eerste hulp bij epilepsie

Complexe partiële aanval

Iemand die een complexe partiële aanval krijgt en gaat lopen zonder goed uit te kijken, moet met zachte hand worden behoed voor ongelukken. Geadviseerd wordt om:
- de persoon niet beet te pakken, omdat dat verkeerd kan worden uitgelegd;
- zaken waaraan iemand zich kan bezeren buiten bereik te houden;
- met zachte hand iemand van gevaar af te wenden (bijvoorbeeld weg van een drukke straat of water);
- er bij te blijven tot de aanval over is en de persoon gerust te stellen;
- uit te leggen aan de omgeving dat iemand na de aanval nog wat verward is of vreemd kan reageren, maar daar zelf niets aan kan doen.

Zo zien mijn aanvallen eruit.